SONNY COLBRELLI BİSİKLET SPORUNA DÖNEBİLECEK Mİ?
21 Mart 2022 günü koşulmaya başlanan ‘Volta a Catalunya’ bisiklet yarışının ilk ayağı, tırmanışla biten bir sprint etabıydı. Bahrain Victorius takımının Avrupa Şampiyonu İtalyan sporcusu Sonny Colbrelli yarışı ikinci olarak bitirdi. Bitiş çizgisinin hemen ardından bilincini kaybeden sporcu, acil müdahalesi yapıldıktan 45 dakika sonra ambulans ile hastaneye sevk edildi. Doktorları sporcunun ani gelişen, hayatı tehdit eden bir ritim bozukluğu yaşadığını ve acil elektroşok ile (defibrilasyon) hayata döndürüldüğünü belirttiler. İzlemde cilt altına ICD (subkutanöz intrakardiyak defibrilatör) takılan sporcu taburcu edildi. Bu cihaz, bir kablo yardımı ile kalp ile iletişim kurar. Normalde sadece kalp atışlarını takip eder veya dinler. Günün birinde hayati risk oluşturan bir ritim bozukluğu oluşursa saniyeler içinde devreye girip çok küçük elektrik akımı vererek normal ritmi tesis eder.
Sporcuya ve sevenlerine gönülden büyük bir geçmiş olsun dileyerek konumuza dönelim.
Sonny Colbrelli bisiklet sporuna dönebilecek mi?
Aslında buna çok benziyor gibi gözüken bir olay yakın zamanda yaşandı. Danimarkalı yıldız futbolcu Christian Eriksen Avrupa Şampiyonası maçında yaşadığı olay sonrası elektroşok (AED) ile hayata döndürülmüş ve sonrasında ICD takılarak futbola dönmüştü. Ancak İtalyan kuralları gereği ICD cihazı olan kişilerin spor yapması yasak olduğu için tası tarağı toplayıp İngiltere Premier Liginin yolunu tutmuştu. Peş peşe attığı gollerle de takımının başarılarında önemli rol oynamaya devam ediyor.
O zaman cevabımız basit. Colbrelli, Eriksen örneğindeki gibi spora döner ancak İtalya topraklarında yarışamaz!
Gerçekten öyle mi acaba?
Son yıllara kadar ICD takılmış olan bir atletin yapabileceği sporlar golf, bilardo, bovling ve körling gibi Class 1-A sporlarla sınırlıydı. 2013 yılında camiamızın saygın ve önemli dergilerinden CIRCULATION ‘da yayımlanan bir makale bambaşka şeyler söylüyordu (1). 372 hasta, 31 ay takip edilmiş ve 37 hastada toplam 49 şok saptanmıştı. Çoğu şok, ilk seferde başarılı olmuş sadece 8 olayda birden çok (multipl) şok ihtiyacı olmuştu. Sonuçta ICD tüm olaylarda başarılı bir şekilde sporcuları hayata döndürmüştü.
Aynı dergide 2018 yılında yayımlanan, 21 yaş altı 129 ICD ‘li sporcunun incelendiği başka bir çalışmada ise 42 aylık izlemde, 35 hastada 49 başarılı şok gerçekleşmiş. Sonuçta ICD başarısı, travmaya bağlı cihaz kırılma/bozulması spor yapmayan gruplara benzer izlenmiştir (2).
Ülkeler arasında farklı uygulamalar olsa da bu verilerin etkisiyle yarışmacı sporda ICD takılmış faal atletler görmekteyiz.
ICD takılan her sporcu için uygun tek bir yaklaşım, sihirli bir reçete var mı?
Kararı etkileyebilecek unsurlar nelerdir?
1. Hangi endikasyonla ICD takıldı, başka bir ifadeyle altta yatan hastalık nedir?
2. Sporcunun psikolojik sağlığı böyle bir geri dönüşe uygun mu?
3. Spor branşının etkisi var mı?
Altta yatan hastalığın etkisi nedir?
Hayati tehdit eden aritmiler altta yatan farklı hastalıklar neticesinde oluşmuş olabilir. Altta yatan hastalıklar farklı risk grupları oluşturmaktadır. Birkaç örnek vermek istiyorum.
İlk olarak geçen ay yazımda bahsettiğim Uzun QT Sendromunu ele alalım. Genetik olarak 3 alt grubu var. Ve LQTS1 olarak adlandırılan formu egzersizle gelişen ani kardiyak olaylarla daha çok ilgili durmaktadır. Özellikle de yüzme sporunun riski daha çok arttırdığı düşünülmektedir (3). Diğer 2 genetik formun spora bağlı ani kardiyak olaylarla ilişkisi net değildir (3).
Birkaç örnek daha verecek olursak. ARVC (aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi), Lamin A/C kardiyomiyopatisi vb. hastalıklarda ICD takılsa bile spora devam kararı, hastalığının ilerlemesine neden olabilir (4,5). Böylesi örneklerde ICD takılmış olmasının, sporcunun risklerini azaltmadığı aşikardır.
Brugada Sendromunda ise rektal, özefageal vb. yollarla ölçülen merkezi vücut sıcaklığının >39°C (core body temperature) olduğu durumlarda ani kardiyak olayların arttığını bilmekteyiz. Bisiklet, koşu, triatlon vb. endurans sporları özellikle risk grubundadır.
Katekolaminerjik Polimorfik Ventriküler Taşikardi (CPVT) hastalığında ise özellikle hatalı ICD şoklarının kanda katekolamin düzeyini arttırarak aritmi fırtınalarına neden olabilme riski söz konusu olabilir (4).
Sporcunun psikolojik durumu neden önemli?
Karar vermede diğer bir kriterin sporcunun psikolojik durumu olduğunu belirtmiştim. Bu noktada ICD şoklarının psikolojik etkileri de göz önüne alınmalıdır. Yapılan bir çalışmada spor esnasında ICD şoku yaşayan sporcuların %30-40 ‘nın, tekrar elektro şok yaşama korkusuyla sporu bıraktığı izlenmiştir (5).
Karar vermede spor branşının etkisi var mı?
Futbol, basketbol, Amerikan futbolu, buz hokeyi gibi fiziksel darbe riskinin yüksek olduğu sporlarda ICD hasarı söz konusu olabilir.
Bisiklet sporu ise doğası gereği diğer birçok spordan ayrışmaktadır. Bunu daha detaylı açıklayabilmek için gözünüzde canlandırmaya çalışacağım. Hayati öneme sahip bir ritim bozukluğu oluştuğunda ICD nasıl çalışır bunu anlatarak başlayalım. Ritim bozukluğu başladıktan kısa bir süre sonra sporcu bilincini ve dengesini yitirerek yere düşer. Bu sürede ICD cihazı aritmiyi tanır. Tanı konduktan sonra hastaya elektroşok otomatik olarak yapılır. Yerde bilinçsiz yatan sporcunun 10 saniyeler içinde kendine gelmesi beklenir. Geçen bu süre birçok spor branşında problem yaratmasa da bisiklet sporunda hem sporcunun hem de beraber sürüş yaptığı arkadaşlarının kaza yapmasına neden olabilir. Tam da bu nedenle bisiklette ICD cihazı ile yarışmacı spora devam edilmesinin uygun olmadığını düşünmekteyim. Bisiklet sporuna benzer şekilde motor sporları, dalma, dağ tırmanışı gibi sporlar da ICD ile yapılması çok riskli sporlardır.
Kaç çeşit ICD takılma yolu var ve neden önemli?
Geleneksel olarak farklı operasyon teknikleri ile (transvenöz, abdominal vb.) ICD takılması mümkün. Son yıllarda kullanılan yeni bir yöntemde ise damar içine kablo (lead) yerleştirmeden cilt altına ICD (S-ICD) ve kablosu yerleştirilir. Colbrelli ‘ye bu yöntemle müdahale edildiğini bilmekteyiz. Birçok avantajı olan bu tekniğin, geleneksel yöntemlere göre hatalı şok riski daha fazla olabilir (6,7).
Sonuç,
Yazımı bitirmeden önce şunu belirtmek isterim ki spora devam kararı hekimin tek başına verebileceği bir karar olmamalıdır. Sporcu, aile ve takım yetkilileri de karar verme sürecine dahil edilmelidir. Hekimin asli görevi, spora ve sporcuya has riskleri masaya yatırmak, olası sorulara objektif cevaplar vermektir. Böylesi hassas bir konuda, tek bir gömleği herkese giydirmeye çalışmak yerine bireyselleştirilmiş yaklaşımların oluşturulması gerektiğini düşünmekteyim.
Sonny Colbrelli örneğine dönecek olursak, olayın ardından cilt altına (subkütan) ICD yerleştirilen sporcunun, bahsettiğim risklerden dolayı bisiklet sporuna dönmesinin doğru olmayacağını düşünüyorum. Verilecek kararı merakla bekliyorum.
Sağlıklı günlerde görüşmek üzere.
Dr. Deniz AYTEKİN
Kardiyoloji Uzmanı
Egzersiz Fizyolojisi Doktoru (PhD)
@sporcukalpdoktoru
REFERANSLAR:
1. Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, Lawless C, Saarel E, Ackerman M, et al. Safety of sports for athletes with implantable cardioverter-defibrillators: results of a prospective, multinational registry. Circulation. (2013) 127:2021– 30. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000447
2. Saarel, E. V., Law, I., Berul, C. I., Ackerman, M. J., Kanter, R. J., Sanatani, S., Cohen, M. I., Berger, S., Fischbach, P. S., Burton, D. A., Dziura, J., Brandt, C., Simone, L., Li, F., Olshansky, B., Cannom, D. S., & Lampert, R. J. (2018). Safety of Sports for Young Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators: Long-Term Results of the Multinational ICD Sports Registry. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology, 11(11), e006305. https://doi.org/10.1161/CIRCEP.118.006305
3. Schnell F, Behar N, Carré F. Long-QT Syndrome and Competitive Sports. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2018;7(3):187-192. doi:10.15420/aer.2018.39.3
4. Lampert, Rachel. "Update on sports participation for athletes with implantable cardioverter defibrillators." International Journal of Cardiovascular Sciences 32 (2019): 391-395.
5. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Graham Stuart A, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021 Jan 1;42(1):17-96. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa605. Erratum in: Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):548-549. PMID: 32860412.
6. Ponamgi SP, DeSimone CV, Ackerman MJ. Athletes with Implantable Cardioverter Defibrillators. Clin Sports Med. 2015;34(3):473-487. doi:10.1016/j.csm.2015.03.010